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Devis gratuit de chirurgie esthétique en Tunisie – Dr Chiraz Bouzguenda

Questionnaire Médical

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Pays	Invalid Input
Nationalité	Invalid Input
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Comment avez-vous entendu parler du Dr Chiraz Bouzguenda?	Invalid Input
Comment désirez-vous que l’on vous contacte ?	Par email Par téléphone Invalid Input

Intervention

Intervention désirée *	Invalid Input
Autres, préciser svp	Invalid Input
Envoi des photos	Sélectionner vos photos à partir de votre ordinateur Cliquer sur « Parcourir » pour les joindre ( seules les photos au format jpg de taille inférieure à 400Ko sont autorisées )
	* Only jpg file with less than 3Mo size!
	Only jpg file with less than 3Mo size!
	Only jpg file with less than 3Mo size!

Quelle date vous convient le mieux pour l’opération?	Invalid date
Avez-vous des remarques ou des questions?	Invalid Input

Séjour

Hôtel	Invalid Input
Formule de séjour	Invalid Input
Type de chambre	SingleDouble Invalid Input
Nombre d'adultes	Invalid Input
Remarques	Invalid Input

Informations personnelles

Poids	Invalid Input
Taille	Invalid Input
Consommez-vous du tabac?	OuiNon Invalid Input
Si oui, nombre de cigarettes/jour ?	Invalid Input
Consommez-vous de l’alcool?	OuiNon Invalid Input
Si oui, avec quelle fréquence?	Invalid Input

Antécédents médicaux

Antécédents chirurgicaux

Avez-vous déjà eu des interventions chirurgicales?	OuiNon Invalid Input
Si oui, lesquelles?	Invalid Input
Avez-vous déjà eu des interventions de chirurgie esthétique?	OuiNon Invalid Input
Si oui, lesquelles?	Invalid Input

Antécédents Gynéco-obstétricaux

Nombre de grossesses	Invalid Input
Nombre d’enfants	Invalid Input
Nombre de césariennes	Invalid Input
Désirez-vous de nouvelles grossesse ?	OuiNon Invalid Input
Si oui, quand?	Invalid Input

Pour la chirurgie mammaire (seulement)

Quelle est la taille de votre soutien-gorge?	Invalid Input
Quelle taille de soutien-gorge désirez-vous?	Invalid Input
Avez-vous déjà pratiqué une mammographie?	OuiNon Invalid Input
Si oui, quand et quel en était le résultat?	Invalid Input
Avez-vous déjà eu un cancer du sein?	OuiNon Invalid Input
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein?	OuiNon Invalid Input
Si oui, qui?	Invalid Input

Motivations

Depuis combien de temps et pourquoi avez-vous décidé de vous faire opérer?	Invalid Input
Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien?	OuiNon Invalid Input
Si oui, que vous a-t-il proposé comme intervention?	Invalid Input
Remarques et questions

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